Diabet post transplant hepatic Transplant transplant

Diabet după transplant de ficat

Acest articol este preluat din linia de salvare 1/2011 - paginile 10-13.

Clinica Universității Medicale Heidelberg
Secția Nefrologie

Diabetul zaharat este așa-numita boală a diabetului, în care există un exces de zahăr în sânge (hiperglicemie) ca urmare a unei tulburări metabolice. Motivul pentru aceasta este o absorbție afectată a zahărului din sânge în celulele corpului. La un moment dat, excesul de zahăr este excretat prin rinichi, care este adesea însoțit de urinare crescută (poliurie) și o senzație crescută de sete (polidipsie). Excreția unor cantități mari de urină dulce a dat, de asemenea, numele bolii. Termenul de diabet zaharat este derivat din greaca „diabainein” (care curge prin) și melitos (miere dulce).

Glucidele sunt cea mai mare sursă de energie din alimente. Alimentele care conțin zahăr sau amidon sunt descompuse în tractul digestiv în componente simple de zahăr, care sunt apoi absorbite de intestin în sânge.

Zahărul dizolvat este distribuit în organism prin fluxul sanguin și utilizat pentru a genera energie. Excesul de zahăr este stocat în ficat, în mușchi și în țesutul adipos și poate fi mobilizat din nou, de acolo, dacă este necesar. Pentru toate procesele metabolice, zahărul din struguri (numit și glucoză sau dextroză) este cea mai importantă sursă de energie.

Pentru ca glucoza să treacă din sânge în celule și să fie folosită acolo, este necesar un fel de „cheie”. Acest rol este preluat de hormonul insulină, care este produs în celulele specializate ale pancreasului, așa-numitele celule insulare. Prin intermediul unor bucle de control reglate fin, eliberarea de insulină și activarea oponenților sunt adaptate precis nevoilor oamenilor sănătoși, iar nivelul zahărului din sânge este menținut în limite foarte înguste.

De exemplu, valorile zahărului din sânge la persoanele sănătoase sunt în mod normal sub 100 mg/dl în starea de post. Se vorbește despre diabet zaharat de la o valoare a zahărului de post de 126 mg/dl sau de la o valoare de două ore de 200 mg/dl ca parte a testului de stres la zahăr (la persoanele sănătoase valoarea este de 40 de ani), o infecție cu hepatita C Virus și infecție cu citomegalovirus după transplant. Tipul de imunosupresie influențează, de asemenea, riscul de a dezvolta diabet post-transplant. Se știe de multă vreme că cortizonul (de exemplu prednison, prednisolon sau metilprednisolon) duce la perturbări ale metabolismului glucozei într-o manieră dependentă de doză și că o reducere a dozei este asociată cu o îmbunătățire corespunzătoare a situației metabolice.

Cu toate acestea, modificările dozei de cortizon trebuie făcute întotdeauna cu atenție, deoarece doza de cortizon necesară într-o reacție de respingere crește semnificativ riscul de diabet post-transplant. Inhibitorii calcineurinei intervin, de asemenea, în metabolismul zahărului, deși în majoritatea studiilor tacrolimus a fost asociat cu un risc mai mare de diabet post-transplant decât ciclosporina, în timp ce ambele substanțe protejează eficient organele de reacțiile de respingere.

Deoarece efectele dozei joacă, de asemenea, un rol aici, nivelurile medicamentelor trebuie verificate în mod regulat și doza ajustată la situația actuală (minimizarea imunosupresiei în timpul transplantului). Situația datelor este în prezent neclară pentru medicamentele anti-proliferare sirolimus și everolimus. În unele studii, metabolismul zahărului sa deteriorat după trecerea de la inhibitori ai calcineurinei la sirolimus.

Conform cunoștințelor actuale, antimetaboliții azatioprină și acidul micofenolic par să aibă un efect neglijabil de promovare a diabetului. Pe scurt, trebuie subliniat faptul că o ajustare a imunosupresiei cu scopul de a îmbunătăți situația metabolismului zahărului ar trebui efectuată numai după o analiză atentă a beneficiilor și riscurilor și numai de către specialistul în transplant care tratează sub controlul adecvat al funcției de transplant.

Determinarea regulată a valorilor zahărului în post și a valorii HbA1c, care, așa-numita memorie a zahărului din sânge, reflectă situația metabolismului zahărului din sânge din ultimele opt săptămâni, este importantă pentru îngrijirea ulterioară a transplantului. Valoarea HbA1c trebuie verificată la fiecare trei luni (intervalul țintă 200 mg/dl, terapia cu insulină trebuie considerată ca modalitate de terapie preferată. La pacienții cu o evoluție stabilă (câteva luni până la ani după transplant) la care cortizonul și restul imunosupresiei sunt deja pe o doză de întreținere redusă sau cortizonul a fost redus, se recomandă același plan pas cu pas care se aplică tratamentului diabetului de tip 2.

Primul și cel mai important punct este reducerea oricărui exces de greutate, care se poate face pe de o parte printr-o dietă adecvată, dar în special prin creșterea activității fizice (mersul pe jos, mersul cu bicicleta, mersul pe jos sau alte sporturi). Pacienții la care o schimbare a stilului de viață nu obține o îmbunătățire suficientă trebuie tratați cu medicamente, de obicei inițial cu tablete, ulterior eventual cu o combinație de mai multe ingrediente active.

De obicei, medicamentele antidiabetice orale obișnuite pot fi utilizate într-o doză adaptată transplantului de ficat actual și funcției renale, deși trebuie respectate unele caracteristici speciale. Prin urmare, terapia trebuie începută numai în consultare cu centrul de transplant. Selecția corectă și ajustarea dozei medicamentului pentru diabet previne, în special, deteriorarea ficatului transplantat și acumularea ingredientului activ în organism cu risc de hipoglicemie severă.

Este întotdeauna important să verificați posibilele interacțiuni cu imunosupresia actuală. Principalele grupuri de substanțe utilizate în prezent pentru tratamentul diabetului sub formă de tablete sunt: biguanide (de exemplu, metformină), care conduc în principal la o absorbție întârziată a glucozei din intestin, inhibitori de alfa-glucozidază (de exemplu, acarboză), care descompun alimentele în componentele sale individuale de zahăr inhibă, precum și glitazonele (de exemplu, rosiglitazona), care îmbunătățesc absorbția glucozei în celule prin creșterea sensibilității la insulină. În plus, există substanțe care determină o eliberare crescută de insulină din pancreas.

Acestea includ sulfoniluree (de exemplu, glibenclamidă), glinide (de exemplu, repaglinidă, nateglinidă) și inhibitori de DPP-4 (de exemplu, sitagliptin). Metformina nu trebuie utilizată la pacienții cu insuficiență hepatică și renală din cauza riscului de dezechilibre metabolice severe. Glitazonele, care au nevoie de 3-6 săptămâni pentru a intra în vigoare, nu trebuie utilizate la pacienții cu insuficiență hepatică și deseori duc la retenție de apă, motiv pentru care medicamentul nu trebuie utilizat în insuficiența cardiacă. În plus, a existat un risc crescut de fracturi osoase la pacienții de sex feminin.

Din acest motiv, această clasă de substanță trebuie utilizată numai cu prudență. Inhibitorii alfa-glucozidazei sunt de obicei slab eficienți și pot duce la o intensificare a afecțiunilor gastrointestinale existente, de exemplu sub imunosupresie cu acid micofenolic. Sulfonilureele și glinidele sunt, prin urmare, prima alegere. Nu sunt disponibile încă date privind utilizarea inhibitorilor DPP-4 în diabetul post-transplant. Și aici este important să ajustați doza la funcția ficatului și a rinichilor.

Și dacă trebuie să injectați - insulina este aceeași cu insulina?

Diabetul nu poate fi întotdeauna tratat în mod adecvat numai cu comprimate. În acest caz, terapia trebuie să fie suplimentată cu insulină sau tratamentul să treacă complet la insulină. După cum sa menționat deja, terapia cu insulină este adesea indicată, mai ales în primele câteva luni după transplant.

Astăzi, tratamentul se efectuează în general cu insulină umană sau așa-numiții analogi ai insulinei, care diferă doar ușor de insulina proprie a organismului. Astăzi, ambele clase de substanțe sunt modificate genetic, ceea ce înseamnă că planul chimic este introdus în contrabandă în bacterii, care apoi produc substanța. Insulinele de vită sau de porc utilizate anterior nu mai sunt utilizate în mod obișnuit. Diabeticii pot acum injecta cu ușurință insulină sub piele cu ace extrem de subțiri și un stilou pentru insulină care arată ca un material de umplutură.

Numărul mare de preparate de insulină diferite este alcătuit din două grupe principale: insuline cu acțiune scurtă și insuline întârziate. În cazul insulinei cu acțiune scurtă, se face distincția între insulina normală (numită și insulină veche) și analogii insulinei cu acțiune scurtă. Așa-numitele insuline NPH (păducel cu insulină protaminică neutră) și analogii insulinei cu acțiune îndelungată sunt utilizate în principal ca insuline de întârziere (acestea pot fi injectate numai subcutanat). În plus, există insuline mixte în care o insulină cu acțiune scurtă este combinată cu o insulină cu acțiune lungă. Ca rezultat, se realizează atât debutul rapid al acțiunii, cât și durata lungă a acțiunii.

În unele cazuri, sunt folosite și pompe de insulină. Acestea sunt purtate pe corp și o cantitate pre-programată de insulină (rata bazală) este alimentată continuu printr-un cateter și un ac situat sub piele. O cantitate suplimentară (bolus) este apoi eliberată cu fiecare masă prin simpla apăsare a unui buton. Insulinele inhalate erau disponibile doar pentru o perioadă scurtă de timp în Germania și de atunci au dispărut de pe piață din cauza lipsei de acceptare și a efectelor secundare ale acestora.

Planul individual de terapie cu insulină trebuie stabilit în cooperare cu un expert în diabet, endocrinologul. Experiența clinică arată că vârfurile de zahăr din sânge la primitorii de transplant apar de obicei după-amiaza din cauza aportului de imunosupresoare dimineața, motiv pentru care administrarea dimineaței a unei insuline întârziate cu efect maxim după-amiaza s-a dovedit a fi destul de eficientă.

Utilizarea analogilor insulinei face în prezent obiectul unor controverse și utilizarea trebuie pusă sub semnul întrebării critic, nu în ultimul rând din cauza efectelor secundare descrise, cum ar fi modificări ale fundului și un potențial potențial cancerigen, în special la pacienții cu transplant. Un transplant de celule insulare sau de pancreas nu este o alternativă la terapia medicamentoasă datorită mecanismului diabetului după transplant (deficit relativ de insulină).

Și când sunteți adaptat - ce trebuie să facă pacientul pentru a se asigura că terapia funcționează optim?

Pacienții cu diabet post-transplant ar trebui să participe cu siguranță la un curs de formare a diabetului, în cadrul căruia învață, printre altele, tehnica autocontrolului zahărului din sânge și semnele de avertizare ale hipoglicemiei sau hipoglicemiei. O parte esențială a bunei terapii cu diabet este de a încuraja pacientul să pună în aplicare măsurile convenite, care este cunoscută și sub denumirea de „aderență” în rândul profesioniștilor din domeniul medical. Conceptul terapeutic general trebuie adaptat individual din nou și din nou, prin care acest lucru se aplică nu numai terapiei medicamentoase, ci și formării repetate, sfaturilor nutriționale și controalelor periodice.

Pașaportul pentru sănătatea diabetului vă poate ajuta aici, deoarece este destinat ca un ID personal cu toate informațiile importante despre diabet. Cu ajutorul acestuia, medicii și pacienții pot obține rapid o imagine de ansamblu asupra situației actuale și a oricăror controale viitoare. Printre altele, următoarele informații sunt înregistrate în pașaportul de sănătate: greutate, înălțime, tensiune arterială, zahăr din sânge, HbA1c și valorile metabolismului grăsimilor, inspecții la picioare, examinări ale rinichilor (valori renale, zahăr în urină, excreție de proteine), fundul ochiului, sistemul nervos periferic, vasele mari și inima.

Concluzie

Diabetul post-transplant este o complicație gravă cu multiple cauze. Mai ales în primele șase luni până la un an de la transplant, când sunt încă administrate doze mari de imunosupresoare și steroizi principali, metabolismul zahărului trebuie monitorizat îndeaproape pentru a detecta posibile tulburări într-un stadiu incipient. O atenție specială trebuie acordată măsurilor non-farmacologice (dietă, exerciții fizice) în prevenirea și tratamentul diabetului după transplant. Exercițiile fizice regulate activează metabolismul, întăresc sistemul cardiovascular și previn dezvoltarea obezității sau ajută la reducerea obezității existente. Acest lucru îmbunătățește valorile tensiunii arteriale, ale grăsimilor din sânge și ale zahărului din sânge. Activitatea fizică regulată poate preveni dezvoltarea diabetului după transplant sau cel puțin poate

reduce nevoia de a lua sau de a injecta medicamente pentru diabet. Mișcarea promovează, de asemenea, dezvoltarea substanței osoase și promovează conștientizarea corpului. Activitatea fizică regulată contribuie astfel la reducerea eficientă a efectelor secundare ale terapiei imunosupresoare. Așa că continuați să vă mișcați!